布洛芬与对乙酰氨基酚有何区别？不同人群发热如何选择？

布洛芬和对乙酰氨基酚是临床上常用的解热镇痛药，被广泛应用于各种原因引起的发热和疼痛。尤其近日官方发布的《新冠病毒感染者居家治疗常用药参照表》中退热药物包含对乙酰氨基酚、布洛芬两个常用药物。对于这两个药物有何区别、不同人群如何选择呢？
两者作用机制的区别
布洛芬属于抗炎有机酸类，对机体产生作用后阻断前列腺素 E（PGE2）生成，可促进机体散热，此类药物在发挥具体作用后可释放肿瘤坏死因子-α，有利于下调体温调节中枢，降低体温 [1,2]。
对乙酰氨基酚属于非甾体抗炎药物的一种，在应用药物后前列腺素水平处于逐步降低的趋势，有利于扩张外周血管，刺激出汗，最终降低机体温度。对乙酰氨基酚还可有效抑制下丘脑体温调节中枢前列腺素合成酶，可有效减少前列腺素 E1、缓激肽、组胺的合成及释放，主要作用于神经中枢，促进中枢体温调节点降低，通过控制神经系统达到降温作用 [1,2]。
两者毒副作用的区别
对乙酰氨基酚用量过大可能导致肝损害，且是不可逆损伤，在超剂量、脱水、营养不良情况下服用，肝损害风险会增加，长期大量用药也可导致肾功能异常。而布洛芬长期使用可能造成肾损伤、心脏病发作和卒中，超剂量、脱水情况下，肾损害风险增加。
对乙酰氨基酚对胃肠副作用较少，对血小板、出血时间、尿酸排泄无影响。而布洛芬可导致胃溃疡出血、胃烧灼感、轻度消化不良，改变血小板功能、延长出血时间。
一项 2021 年发表的 Mate 分析 [3]，纳入符合标准的 26 个 RCT 研究，结果表明，在＜2 岁儿童中的亚组分析中，对乙酰氨基酚相较于布洛芬具有低的缓解发热率 (POR = 0.91，95%CI：0.84-0.98；I2 = 0%）。但是，在治疗-时间交互模型中，基于有效数据分析表明体表温度缓解主要由时间因素决定 (effect size =–0.20；95% CI：-0.30 to -0.11；I2 = 6.9%）。

该研究表明在疗效方面，对乙酰氨基酚与布洛芬相似。而在安全性方面，对乙酰氨基酚比布洛芬更安全，特别是对于 0~5 岁儿童。
另外在一随机试验中 [3,4]，对乙酰氨基酚和布洛芬比安慰剂降温更有效；而布洛芬与对乙酰氨基酚相比，有效性和作用持久时间均稍微增加（对乙酰氨基酚口服 30 min～1 h 起效，维持 4-6 小时；布洛芬口服 1~2 小时达峰值，药效维持 6 小时）。然而，由于治疗剂量的对乙酰氨基酚有长期安全追踪记录，安全性高。
综上所述，对乙酰氨基酚用量过大可能导致肝损害，对胃肠道副作用小；而布洛芬胃肠道不良反应较多，长期使用可能造成肾损伤、心脏病发作和卒中。对于儿童与老年人，对乙酰氨基酚相对布洛芬副作用少。
两者使用时分别需要注意什么
对乙酰氨基酚：
(1) 服用对乙酰氨基酚期间，如发现肝生化指标异常或出现全身乏力、食欲不振、厌油、恶心等可能与肝损伤有关的临床表现时，应立即停药并就诊。
(2) 最大服用剂量：2020 年 3 月 3 日，国家药品监督管理局发布《关于修订对乙酰氨基酚常释及缓释制剂说明书的公告》，建议对乙酰氨基酚口服一日最大量不超过 2 g。大剂量服用即可引起大范围肝组织坏死，甚至肝功能衰竭。这是由于它的代谢产物乙酰对苯醌的积蓄，造成对肝脏很强的毒性。要严格按说明书使用，对乙酰氨基酚大剂量中毒，目前推荐乙酰半胖氨酸治疗。
(3) 服用复方感冒药（西药或中成药）时，一定要仔细看药品说明书，查看药品成分，避免同时服用含有对乙酰氨基酚的药品或其他含有解热镇痛药的药品（如：速效感冒胶囊、快克、感康、泰诺感冒药、999 感冒灵等），否则容易发生药品不良反应;
(4) 服用对乙酰氨基酚期间，不得饮酒或饮用含酒精的饮料；用于退热不能连续使用超过 3 天，用于止痛不得超过 5 天。如果服药后症状仍未缓解，请及时就医，切勿自行随意用药；
(5) 对乙酰氨基酚对胃肠道的刺激作用较小，可餐前服用。对阿司匹林过敏的患者慎用。
布洛芬：
(1) 布洛芬与阿司匹林有交叉过敏，故对阿司匹林过敏禁用；
(2) 有消化性溃疡史、胃肠道出血、心功能不全、肝肾功能不全、高血压、凝血机制或血小板功能障碍（如血友病）需慎用；
(3) 脱水或水分补充不够等低血容量的使用布洛芬退热可增加肾功能损害的风险；
(4) 布洛芬宜随餐或餐后服用。
两者共同需要注意：
使用布洛芬或者对乙酰氨基酚后可出现大汗，因此需要积极补充液体。尤其是伴有持续的呕吐、腹泻或液体摄入不足的应在积极补液的前提下使用退热药，以免出现脱水及电解质紊乱。
不同人群发热后如何选择
1. 老年人
对乙酰氨基酚注射液的临床研究中，15% 的受试者年龄为 65 岁及以上，而 5% 为 75 岁及以上。在这些受试者和年轻受试者之间没有观察到安全性或有效性的总体差异，其他报道的临床经验也没有发现老年人和年轻病人之间的反应差异，但不能排除一些老年人对对乙酰氨基酚的敏感性更强 [5,6]。
老年患者肾功能相对年轻人有所下降，使用布洛芬需要注意，布洛芬导致不可逆肾损伤，特别是超剂量、患者脱水情况下，肾损伤风险增加。
因此，60 岁以上老年人、有多种基础疾病的患者（肝功能不全者除外），优先使用对乙酰氨基酚治疗。
2、孕产妇、哺乳期 [7,8]
对乙酰氨基酚：妊娠期分级说明：
(1) 当以口服形式或直肠给药时，分级为 B；
(2) 当以肠道外或静脉形式给药时，分级为 C。
布洛芬：妊娠期分级说明：
(1) 妊娠前 30 周用药，分级为 C；
(2) 妊娠 30 周后用药，分级为 D。
备注：由于布洛芬可能会给未出生胎儿带来问题或者导致分娩过程中出现并发症，如非医生明确指导用药，孕妇不要在妊娠的最后三个月之内使用布洛芬。
哺乳期：对乙酰氨基酚与布洛芬均属于 L1 级别。大量哺乳期妇女用药研究发现，该药并不明显增加婴儿的副作用，这类药物可能对哺乳婴儿的危害甚微（分级仅作临床参考，实践需权衡具体药物）。
3. 婴幼儿、儿童 [7,8,9]
对乙酰氨基酚：儿童 10~15 mg/Kg。间隔 4~6 个小时服用。建议对乙酰氨基酚在 24 小时内使用尽量不要超过 4 次。
布洛芬：用于＞6 个月的儿童。随餐或餐后服用，6~8 小时服用一次，24 小时不超过 4 次。儿童每次最大剂量为 10 mg/kg。
两者使用时的常见问题
1. 是否可以交替使用
在体温控制方面，《中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》建议：不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热，也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热 [10,11]。
对乙酰氨基酚和布洛芬联合或交替使用可能比单用任意一种对退热更有效，但尚不明确这种降温是否具有临床意义。并且，两者交替使用也并不能改善患儿的舒适度，因此这样做的意义并不大。
如果应用对乙酰氨基酚或布洛芬后 3~4 小时，体温仍较高，且不适感未改善，则可将对乙酰氨基酚更换为布洛芬，反之亦然。
2. 是否可以联合使用
2020 年发布的《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识》指出，目前研究显示，对乙酰氨基酚与布洛芬联合使用较单用对乙酰氨基酚或布洛芬可以降低体温的度数略多一点，但没有显著的临床意义。两药联合使用增加了药物不良反应的风险。因此，不推荐两药联合用于退热治疗 [9,12]。
一些指南或研究也不推荐联合使用，如《Feverish Illness in Children》：Assessment and Initial Management in Children Younger Than 5 Years，其原因布洛芬联合使用对乙酰氨基酚会出现过度给药等用药错误。
此外，联合使用在理论上有可能造成肝、肾损伤，尤其是对于容量不足的儿童。
综上所述，发热时不推荐对乙酰氨基酚和布洛芬联合或交替使用。布洛芬和对乙酰氨基酚各有优缺点，使用二者任何一种时，不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品，注意合理选择。
本文专业审核：中国医科大学附属盛京医院  副主任药师  刘晓东
策划：超超
题图：站酷海洛
参考文献：
[1]Abramson SB, Weissmann G. The mechanisms of action of nonsteroidal antiinflammatory drugs[J]. Arthritis Rheum 1989; 32:1.
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[7] 对乙酰氨基酚说明书.
[8] 布洛芬说明书.
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